Il paese ha sviluppato il più grande programma di terapia antiretrovirale nel mondo. Ora gli scienziati stanno esplorando le conseguenze a lungo termine dei farmaci.
L’accesso ai farmaci antiretrovirali ha migliorato la qualità della vita di milioni di persone in Sud Africa.
Sedici anni fa, un malato di undici anni, diventò il volto umano della epidemia di AIDS che stava spazzando via il Sudafrica. In piedi a parlare di fronte a migliaia di persone, alla Conferenza Internazionale sull’AIDS a Durban, Nkosi Johnson supplicò con il governo sudafricano di iniziare a dare il farmaco azidotimidina (AZT) alle donne in gravidanza affette da HIV, in modo che queste non trasmettessero il virus ai loro bambini. “Non abbiate paura di noi – che siamo tutti uguali”, disse al pubblico in lacrime. Johnson, sieropositivo dalla nascita, suscitò un momento di grande emozione che durò un’intera settimana, già dominata dalla tensione e dagli scontri tra gli scienziati, gli attivisti e i negazionisti AIDS. Il presidente del Sudafrica, Thabo Mbeki, suscitò la condanna internazionale quando, aperta la riunione con un discorso, non riuscì a riconoscere l’HIV come la causa dell’AIDS.
Quella settimana a Durban segnò il momento della svolta e della risposta globale all’AIDS. Fù la prima conferenza internazionale sull’AIDS tenutasi in un paese in via di sviluppo, quell’incontro accese i riflettori sulla epidemia in Africa, dove la malattia infuriava peggio che altrove. Nei paesi sviluppati, i farmaci antiretrovirali (ARV) avevano dato speranza a coloro che vivevano con l’HIV, ma nelle nazioni povere, l’AIDS era ancora una sentenza di morte per chiunque non fosse in grado di permettersi il costo astronomico del farmaco: circa US $ 10.000 per persona, per anno. Nella settimana della sola conferenza, si stima che 2.500 sudafricani morirono di AIDS – un quarto dei quali erano bambini. Johnson morì poco meno di un anno dopo aver fatto il suo discorso.
Alla fine di Luglio, la Conferenza Internazionale sull’AIDS tornerà a Durban – ma con una visione radicalmente mutata. I negazionisti AIDS del governo sono più pacati e i finanziamenti internazionali hanno provveduto alla cura di circa la metà del paese, 7 milioni di persone ammalate di HIV sono ora sotto ARVs: si tratta del più grande programma del genere mai attuato nel mondo. Il facile accesso a questi farmaci sta così alzando di molto l’aspettativa di vita media del Sud Africa alla nascita, da 53,4 anni nel 2004 a 62,5 nel 2015. La trasmissione da madre a figlio è scesa dal 30% dei primi anni 2000 ad appena l’1,5%. “E ‘un risultato miracoloso che mostra al mondo cosa si può fare”, dice Steffanie Strathdee, presidente associato del Global Health Sciences, presso l’Università della California, San Diego, e uno dei relatori alla conferenza di questo mese.
Ma restano ancora molte le sfide aperte. In Sud Africa c’è ancora in atto la più grande epidemia HIV del mondo, e il tasso di nuove infezioni rimane tristemente alto, soprattutto tra le giovani donne. All’epicentro dell’epidemia, c’è la provincia di KwaZulu-Natal, dove le giovani donne di soli 15 anni, in alcune comunità, rischiano di contrarre l’HIV all’80%. Gli epidemiologi fanno ancora molta fatica a monitorare la situazione. Il massiccio programma ARV sta mettendo molto sotto pressione il sistema sanitario pubblico e tuttavia il paese ha appena firmato per una maggior espansione del programma che potrebbe raddoppiare il numero di persone che prenderebbero i farmaci.
Per i medici e i ricercatori la somministrazione di farmaci ARV sta aprendo nuove frontiere. Essi stanno iniziando a capire ora come l’esposizione a lungo termine ai farmaci e al virus HIV potrebbero incidere sullo stato di salute. Alcuni stanno esplorando cosa succede alle persone che raggiungono la mezza età o ad anziani sotto trattamento da decenni. Altri stanno cercando di capire se i bambini esposti al virus HIV e ARV nel grembo materno potrebbero incorrere in problemi di salute, anche se non contraggono il virus.
Questi risultati potrebbero rivelarsi molto importanti per il resto del mondo, dove gli ARV potrebbero presto essere implementati su una scala senza precedenti. La strategia globale per sconfiggere l’AIDS, UNAIDS, si è data un obiettivo noto come 90-90-90: entro il 2020, il 90% delle persone che vivono con l’HIV dovrebbero conoscere il loro stato; il 90% di quelli diagnosticati dovrebbero essere in ARV; il 90% di quelli in ARV dovrebbe avere livelli rilevabili del virus. Il Sud Africa è stato un buon banco di prova – per vedere se i programmi ARV possono essere estesi nei paesi in via di sviluppo, e per vedere cosa succede alle popolazioni, quando ciò viene fatto. “Il successo del Sud Africa ha mostrato qual’è la chiave per porre fine all’AIDS a livello globale”, dice Salim Abdool Karim, direttore del Centro di Durban-based, per il Programma di Ricerca AIDS in Sud Africa.
La vita dopo l’HIV
Il volto del virus HIV in Sud Africa oggi è una giovane donna di nome Thembisa Mbhobho. Un murale di 15 metri di altezza, di lei che saluta gli automobilisti all’uscita dall’autostrada N2 per entrare a Khayelitsha town di Città del Capo, reca lo slogan “C’è vita oltre l’HIV”. Mbhobho è una dei milioni di sudafricani che prendono gli ARV ogni giorno per tenere a bada il virus. “Si può vivere per più di 50 anni se si prendono in modo corretto i farmaci,” dice. Mbhobho si offrì di essere sul murale, che è stato dipinto da artisti locali per la Giornata mondiale contro l’AIDS l’anno scorso, con il sostegno di Medici Senza Frontiere (MSF).
“L’HIV mi è stato diagnosticato nel 2008, quando avevo 16 anni. Ho iniziato a prendere ARV nel 2014”, dice Thembisa, il cui nome significa ‘promessa’ nella sua lingua madre, Xhosa. Oggi, il virus è così ben soppresso nel suo corpo che non risulta dagli esami del sangue, riducendo così la probabilità di trasmissione. Le piace quando la gente la riconosce nel murales, o nella pubblicità televisiva che ha fatto per incoraggiare le persone a diagnosticare il loro status HIV. “Mi hanno motivato, dicono che devo tenere il passo”. Suo figlio, di cinque anni, è infetto. Mbhobho spera che un giorno lui sarà un pilota, o un avvocato.
Il percorso del Sud Africa per diffondere i farmaci ARV è stato irregolare. Il primo programma di trattamento comunitario, iniziato nel 2001 a Khayelitsha, a causa delle idee HIV-negazioniste, sottoscritte da Mbeki e altri leader politici, era stato etichettato come un semplice ‘studio di fattibilità’. Alcune persone della comunità medica internazionale dubitavano infatti che gli ARV potessero essere somministrati in Africa. Nel 2001, il capo dell’Agenzia statunitense per lo sviluppo internazionale, Andrew Natsios, diventò famoso per aver detto che il trattamento in Africa non avrebbe funzionato, perché lì molte persone “non hanno mai visto un orologio in tutta la loro vita”, e quindi non sarebbero state in grado di prendere le loro pillole secondo orari prestabiliti.
Aveva torto. I primi studi dimostrano che i risultati di aderenza e di trattamento sono stati, infatti, fatti meglio in Africa che negli Stati membri. Nel 2004, quando il Sudafrica iniziò ad offrire il libero accesso agli ARV, attraverso il sistema di sanità pubblica, quasi 50.000 cittadini ricevettero il trattamento. Nel 2007, quel numero era già superiore a 380.000, e oggi ha superato i 3 milioni.
Ma i programmi hanno avuto esiti diversi in Sud Africa che in altri contesti come l’Europa e il Nord America, spiega Gilles van Cutsem, coordinatore medico di MSF in Sud Africa, “Nonostante le campagne di informazione, e la droga libera, molte persone aspettano ancora troppo tempo per fare il test e i trattamenti: “Quando abbiamo iniziato il nostro programma di HIV a Khayelitsha, la sala d’attesa era piena di persone malate in carriole”.
Con la futura introduzione di identificatori unici del paziente, il monitoraggio dovrebbe diventare più facile, e il conseguente miglioramento dei dati aiuterà il Sudafrica a tarare più selettivamente i programmi di HIV e le future ricerche. Molti scienziati vorrebbero, infatti, vedere i dati clinici raccolti più in dettaglio, per scoprire cosa succede quando grandi popolazioni prendono gli ARV per lungo tempo. C’è una gran quantità di ricerche sugli effetti sulla salute dei farmaci, ma gran parte di queste provengono da Europa o Nord America, dove le popolazioni di pazienti sono molto più piccole, e le risorse mediche sono di gran lunga più grandi.
Resistenza ai farmaci, un fattore complicante
La resistenza ai farmaci è un problema incombente. Nei paesi ricchi, i test di resistenza sono di routine e si effettuano su ogni persona affetta da HIV per essere sicuri che i farmaci funzionino. Ma in Sud Africa, solo alcuni dei farmaci antiretrovirali disponibili sono forniti gratuitamente attraverso il sistema sanitario del paese, e la resistenza tende ad essere mal gestita. La gente pensa che la resistenza ai farmaci non sia più un problema. Ma il paese in cui il problema della resistenza si mostrerà di nuovo è proprio questo.
I dati mostrano che la resistenza è un problema in rapida crescita. Tra il 2010 e il 2012, la proporzione di nuovi casi di HIV che erano già resistenti ai farmaci è aumentata del 7% – e si sospetta che crescerà ulteriormente.
Thembisa Mbhobho, che è sieropositiva, è raffigurata su un murales vicino a Khayelitsha
In Sud Africa l’invecchiamento della popolazione sotto trattamento ARV è un altro argomento di ricerca. Si prevede che entro i prossimi 30 anni, la frazione di persone infette da HIV, più vecchie di 50 anni, possano triplicare. Alcuni studi hanno osservato che nelle persone che prendono gli ARV, insorgono più facilmente i tumori comuni , e l’uso a lungo termine dei farmaci è stato collegato a un aumento del rischio di ipertensione, diabete e obesità – anche se è difficile stabilire se la causa sia da attribuire ai farmaci o allo stesso HIV. Per scoprirlo, i ricercatori stanno ora esaminando i possibili effetti dei farmaci antiretrovirali sul metabolismo. I benefici salvavita dei farmaci superano questi rischi potenziali, ma i ricercatori sono tuttavia ansiosi di sapere cosa riserva il futuro per una popolazione che assuma ARV in modo così massiccio.
Janet Seeley, una scienziata presso la London School of Hygiene e Tropical Medicine, ha studiato più da vicino i dati di diverse centinaia di persone di età superiore ai 50 anni, in Uganda e Sud Africa, e ha scoperto che le persone con HIV che stavano assumendo farmaci antiretrovirali hanno avuto una buona qualità di vita e sono state in grado di svolgere attività quotidiane, altrimenti compromesse. “Il mio primo pensiero è stato ‘questo deve essere sbagliato’, ma in realtà è logico”, dice. La cura per le persone con HIV non funziona sempre, ma almeno garantisce un operatore sanitario su base regolare. In Sud Africa, le persone anziane che hanno ricevuto terapia HIV hanno avuto una maggiore probabilità di essere trattate anche per altre malattie croniche, rispetto a quelle negative all’HIV.
I ricercatori stanno anche esplorando ciò che accade ai bambini nati da madri infette, ma che non hanno contratto il virus. I medici hanno scoperto che questi bambini non infetti ‘esposti’ tendono ad un peggioramento della salute – quali minore peso e densità ossea alla nascita – rispetto a quelli nati da madri sane. Ma le prove sono contrastanti: una revisione sistematica pubblicata all’inizio di questo anno ha messo in luce alcuni studi che indicano che i bambini esposti non infetti rischiano maggiormente di morire.
Anche se gli effetti sono marginali, il fatto che circa il 30% dei bambini nati in Sud Africa rientri in questa categoria è una questione che va presa molto sul serio. Mark Cotone, capo dell’Ospedale Tygerberg per le malattie infettive dei bambini, a Città del Capo, è convinto da quello che ha osservato nella clinica che questi bambini se la cavano peggio di altri. La sfida consiste nel lavorare fuori perché. “Ci sono teorie che le donne sieropositive potrebbero essere più malate, o più povere, o che ci potrebbero essere più TB in queste case.” “E ‘stato quell’incontro a Durban che ci ha fatto credere che l’impossibile sarebbe stato possibile”.
Gray Clive, un immunologo presso l’Università di Città del Capo, sta studiando i possibili effetti di HIV in utero e l’esposizione ARV sul feto in via di sviluppo e sulla salute a lungo termine di un bambino non infetto. Con il finanziamento del Canadian Institutes of Health Research, lui ed alcuni colleghi stanno studiando 500 coppie madre-figlio- tra cui madri con e senza il virus – in Nigeria e Sud Africa. Lo studio non è ancora completo, ma Clive ha già notato che i bambini HIV-negativi, nati da madri infette, hanno alterato l’immunità nel loro primo anno di vita.
Quanto alla questione se l’HIV o gli ARV sono la causa, Gray dice, che è difficile da stabilire con certezza. E lui non è sicuro che sia la domanda più importante a cui rispondere. “Questi bambini sono malati, perché sono esposti al virus HIV o al farmaco, o per la combinazione di entrambi i fattori, non importa da un punto di vista della salute pubblica.” In definitiva, il lavoro potrebbe puntare a modi alternativi per gestire l’HIV nelle donne in gravidanza. E, Gray dice, che la ricerca potrebbe anche aiutare a spiegare perché le donne con il virus spesso non arrivino a termine – un altro fattore di confusione, perché è noto che questo fattore influenzerà negativamente lo sviluppo del bambino.
Rompere il ciclo.
Ma forse la questione più urgente è stabilire come una massiccia somministrazione di ARV influenzerà i tassi di infezione del Sud Africa. Le persone che hanno una carica virale soppressa hanno meno probabilità di trasmettere il virus ad altri – un fatto che ha portato l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a raccomandare, l’anno scorso, che tutte le persone con test positivo all’HIV assumessero immediatamente ARV, piuttosto che aspettare fino alla fase CD4 – un indicatore di progressione della malattia. Nel mese di Maggio, il ministro della Sanità del Sud Africa, Aaron Motsoaledi, ha annunciato che il paese adotterà queste linee guida già da Settembre, una strategia che potrebbe raddoppiare il numero di coloro che ricevono gli ARV. Motsoaledi ha anche detto che il suo dipartimento avrebbe fornito il trattamento profilattico alle prostitute, che hanno un alto rischio di contrarre l’HIV.
Anche una copertura ARV frammentata, a zone, può tagliare i tassi di infezione. Uno studio in Centro Africa ha dimostrato che chi vive in una comunità dove il 30-40% delle persone è affetto da HIV e sotto trattamento, ha il 38% in meno di probabilità di infettarsi di chi vive in una comunità in cui il trattamento è meno del 10%.
In pratica, è improbabile che la terapia ARV si diffonda rapidamente. Una delle maggiori difficoltà consisterà nell’ottenere persone testate già nella fase iniziale della malattia e che coloro che risultino positivi accettino il trattamento – perché molti di loro non si sentono malati e preferiscono non curarsi.
Per raggiungere queste persone, il paese ha ripensato i suoi programmi di HIV, dice Van Cutsem. Una ricerca di MSF ha scoperto che permettendo alle persone di autogestirsi la malattia HIV e frequentando di meno le cliniche, il senso di responsabilita cresce. Egli sostiene anche l’introduzione di kit auto-test. Questi possono essere già acquistati come prodotti da banco nelle farmacie del Sud Africa, ma non sono ancora promossi nel settore della sanità pubblica. “C’è stato un problema iniziale, in Sud Africa, che porterebbe all’autolesionismo o alla violenza domestica. Ma, francamente, non ci sono prove che dicano che il rischio sarebbe più grande di quanto non lo sia se si è assistiti da un operatore sanitario.” dice Van Cutsem.
Alla fine di quest’anno, il paese avvierà un ampio studio su un nuovo vaccino contro l’HIV che ha mostrato risultati promettenti in Thailandia.
Siamo alla fine dell’AIDS? Probabilmente siamo all’inizio della fine dell’AIDS. L’importante è continuare negli investimenti e tenere d’occhio la situazione, perché una piccola distrazione può precipitare il Sud Africa in una nuova flagellazione.
di Adriana Paolini
Fonte:
http://www.nature.com/news/south-africa-ushers-in-a-new-era-for-hiv-1.20253
https://it.wikipedia.org/wiki/HIV
http://www.unicef.it/doc/332/dieci-cose-da-sapere-su-hiv-e-aids.htm
https://www.aids.gov/hiv-aids-basics/hiv-aids-101/what-is-hiv-aids/
